高齢福祉・介護保険関係申請届出書等様式集
認定関係
介護認定申請
- 原則は、郵便の到達日が受理日です。書類不備があった場合には、問い合わせをし、完備した日をもって受理日とします。
- 要介護(要支援)認定申請書(PDF形式)
- 要介護(要支援)認定申請書記載例(PDF形式)
- 要介護(要支援)区分変更申請書(PDF形式)
- 要介護(要支援)認定申請取下書(PDF形式)
- 介護保険 要介護・要支援認定等取消し申出書(PDF形式)
- 2号被保険者証交付申請書(PDF形式)
- 被保険者証等再交付申請書(PDF形式)
- 送付先変更申請書(PDF形式)
- 要介護(要支援)認定有効期間延長申出書(PDF形式)
給付関係
居宅サービス計画作成依頼
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF形式)
- 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模)(PDF形式)
- 居宅サービス計画作成依頼(中止)届出書(PDF形式)
- 情報提供申請書(PDF形式)
介護保険施設 入所・退所
介護保険利用者負担限度額認定申請
社会福祉法人等利用者負担軽減対象者確認申請
介護保険住宅改修
- 住宅改修事前申請書(PDF形式)
- 住宅改修が必要な理由書①(PDF形式)
- 住宅改修が必要な理由書②(PDF形式)
- 住宅改修承諾書(借家用)(PDF形式)
- 住宅改修承諾書(親族所有者用)(PDF形式)
- 住宅改修事前変更申請書(PDF形式)
- 住宅改修費支給申請書(PDF形式)
- 住宅改修費等受領委任状(PDF形式)
- 住宅改修費等受領委任払いに関する同意書(PDF形式)
介護保険福祉用具購入
福祉用具貸与
第三者行為の届出
過誤申立書
その他
家族介護支援金
- 家族介護支援金受給資格認定申請書(PDF形式)
- 家族介護支援金受給資格認定申請書記載例(PDF形式)
- 介護証明書(PDF形式)
- 介護証明書記載例(PDF形式)
- 家族介護支援金申立書(PDF形式)
- 家族介護支援金受給資格異動届(PDF形式)
- 家族介護支援金受給資格消滅届(PDF形式)
紙オムツチケット
事故報告書
安心ネットワーク事業
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- 本庁:ほけん福祉課(すこやかセンター伊野内)
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- 088-893-3810
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