様式第6号(第10条関係)

年　　月　　日　

指定業者指定辞退届

　いの町長　　　様

　排水設備工事指定業者の指定を辞退したいので、届け出ます。

	

　	申請業者	指定番号	　　　　　　第　　　号	　

		ふりがな
指定業者名
(商号又は名称)	　		

					
		ふりがな
代表者氏名	　　　　　　　　　　　　		

		営業所の所在地	〒
電話　　(　　)　　―		

		辞退日	　　　　　　　　　年　　月　　日		
					
	〔理由及び経過説明〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		

〔添付書類〕
　・指定業者証