様式第1号(第7条関係)

年　　月　　日　

排水設備工事指定業者指定(更新)申請書

　いの町長　　　様

　排水設備工事指定業者として指定(更新)を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

	

　	申請業者	ふりがな
商号又は名称		　	
					
		ふりがな
代表者住所・氏名	〒
　　　　
　電話(　　)　　－		
					
		営業所の所在地	　電話(　　)　　－		
					
		指定番号
(更新の場合)	　　　　　　　　　　　　　第　　　号		
					
	添付書類	(1)　申請者の履歴書　　　　□
(2)　申請者の事業経歴書　　□
(3)　申請者の身分証明書　　□		
				
		(4)　申請者の納税証明書	　申請前2年の市町村民税、		
			　固定資産税及び事業税		
		(5)　所有機械一覧表　　　　□
(6)　資本金を証明する書類　□
(7)　建設業法の登録証明書及び申請書の写し　　□
(8)　専属責任技術者名簿(様式第2号)　　　　　□
(9)　専属責任技術者の雇用関係を証する書類　　□
(10)　専属責任技術者証の写し　　□
(11)　従業員名簿　　　　　　　□
※　法人の場合は、登記事項証明書及び定款の写し　　□		

				

	備考