様式第２号（第８条関係）
年　　　月　　　日

　いの町長　様

町有財産一般競争入札参加申込書兼受付書

　町有地等の売却処分に係る一般競争入札への参加を、次のとおり申し込みます。

１　申込者　〒　　　―
　　　
　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　フリガナ
　　　氏名又は
名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      

　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　共有者　〒　　　―
　　　
　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　フリガナ
　　　氏名又は
名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      

　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　申込物件
物件番号	　R7-3	
物件の所在地	　駅南町1167番5	
地積	　52.37ｍ２	

４　添付書類（共有名義の場合、全ての方の書類が必要です。）
　（１）　住民票の写し（法人の場合は全部事項証明書）
　（２）　本人確認書類の写し（運転免許書等）
　（３）　住所地の市町村が発行する市町村税納税証明書
　（４）　誓約書
　　年　　月　　日
いの町　様

　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名又は名称及び代表者名　　　　　　　　　　　　㊞
　
                                          　　(生年月日　　　年　　　月　　　日)
　　　　　　　　　　　　　　　※法人の場合は役員名簿を添付します。

誓　約　書

　下記事項について、誓約いたします。
　これらが、事実と相違することが判明した場合は、当該事実に関していの町が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。
　なお、入札参加資格又は町有財産購入申込資格の確認のため、いの町を管轄区域とする警察署に照会することを承諾します。

記

（１）　地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号。以下「施行令」という。）第１６７条の４に該当する者ではありません。
（２）　いの町の事務及び事業における暴力団の排除に関する規則（平成２５年いの町規則第２２号）第２条第２項第５号に掲げる排除措置対象者に該当する者ではありません。
（3）　破産法（平成１６年法律第７５号）に基づく破産手続開始の申立て、会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づく会社更生手続き開始の申立て、特定債務等の調整の促進のための特定調停に関する法律（平成１１年法律第１５８号）に基づく特定債務等の調整に係る調停の申立て又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づく再生手続開始の申立てのいずれかを行っている者ではありません。