様式第7号(第11条関係)
　　　　年　　月　　日

　　いの町長　　　　　　　　様

代理請求及び代理受領委任状

　　私は、　　　年　　月　　日付いの町指令　　　　　第　　号によって補助金交付決定の通知を受けた補助金（金　　　　　　　　円）にかかる請求及び受領について、次のとおり委任します。

記

　　　　委任者（補助金申請者）
　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　　　　上記の権限の委任を受けることを承諾します。
　　　　　受任者（施工業者）
　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞