様式第6号(第11条関係)
年　　月　　日　
　いの町長　　　　　　　　様

				　 住所
　　　　　　　　　　　　　　　        氏名　　　　　　　　　　　　　 　 　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）

いの町新しい生活様式リフォーム支援事業費補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付いの町指令　　　第　　　号で、交付決定を受けたいの町新しい生活様式リフォーム支援事業費補助金について、いの町新しい生活様式リフォーム支援事業費補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　補助金交付請求金額　　　金　　　　　　　　　　　円
	
振替指定金融機関	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　信用金庫
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本所
　　　　　　　農協
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支所	
口座番号	当座 ・ 普通								
ふりがな
名義人