様式第5号(第9条関係)
年　　月　　日　
　いの町長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

いの町新しい生活様式リフォーム支援事業費補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付いの町指令　　　第　　　号で、交付決定を受けたいの町新しい生活様式リフォーム支援事業費補助金について、補助事業が完了したので、いの町新しい生活様式リフォーム支援事業費補助金交付要綱第9条の規定により、下記のとおり報告します。
記
１　実績金額　　　　　　　金　　　　　　　　円

２　事業完了年月日　　　　　　　年　　月　　日

　(添付書類)
　（1）工事請負契約書の写し　　
　（2）工事代金領収書の写し
　（3）施工箇所写真（工事中及び工事完了）
　（4）その他町長が必要と認めるもの