様式第5号(第10条関係)
年　　月　　日　　
　　いの町長　様
補助対象者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　年　月　日　　
電話　　　　　　　　　　　

浄化槽設置整備事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で、補助金交付の決定を受けた浄化槽設置整備事業が完了したので、いの町浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり報告します。
記
1　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　円
2　事業完了年月日　　　　　　年　　月　　日
3　添付書類
　(1)　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し
　　　(浄化槽保守点検業者にあっては、担当の浄化槽管理士(昭和62年度以前の当該資格者にあっては、厚生労働大臣の指定した「小型合併処理浄化槽維持管理特別講習会」を受講したものに限る。)を明らかにする書類を添付すること。)
　　　又は補助対象者が自ら当該浄化槽の保守点検又は清掃を行う場合にあっては、自ら行うことができることを証明する書類
　(2)　浄化槽工事費の出来高明細書及び支払金領収書の写し（既設槽撤去費又は宅内配管費の補助を受ける場合はそれぞれの明細を示したもの）
　(3)　当該工事を行った浄化槽設備士が自ら工事の確認をしたことを証するチェックリスト
　(4)　浄化槽設置配管完了図(浄化槽本体、流入・放流管きょの配管及び升の位置、敷地及び住宅の間取り図面、雨水管の配管等)
　(5)　別に定める設置工事各工程ごとの写真
　(6)　生コンクリートの納品書の写し
　(7)　その他町長が定める書類
　 既設槽撤去費の補助を受ける場合は、既設槽を撤去したことを証明できる以下のもの
　(1)　単独処理浄化槽からの転換においては使用廃止届出書の写し
　(2)　処分に係わる費用の領収書又は内訳書(清掃、撤去、産廃処理費等)
　(3)　撤去した槽を掘上げしたことが確認できる写真
宅内配管工事費の補助を受ける場合は以下のもの
(1)　配管工事の写真