様式第4号(第9条関係)
年　　月　　日　　

　　いの町長　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　年　月　日　　
電話　　　　　　　　　　　

浄化槽設置整備事業変更等(廃止)承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で、補助金交付の決定を受けた浄化槽設置整備事業補助金について、申請内容を下記のとおり変更したいので、いの町浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第9条第1項(第3項)規定により、変更等(廃止)の承認を申請します。
記
1　変更等の事項
　(1)　補助金交付申請内容の変更
　　　　変更の具体的内容
　	
　(2)　補助事業の中止(浄化槽の設置を中止する。)
　(3)　補助事業の廃止(浄化槽は設置するが、補助事業はやめる。)
　(4)　補助対象浄化槽の廃止(補助金受領後7年度以内に当該浄化槽を廃止する。)
　　　(備考)該当しない事項を二重線で抹消すること。

2　理由