様式第２号（第６条関係）

いの町不妊治療費助成事業受診等証明書
年　　月　　日
　いの町長　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　所在地
　　　　　　　　医療機関
　　　　　　　　主治医氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　下記の者に対し、必要と認める不妊治療を実施し、これに係る医療費を下記のとおり領収したことを証明します。
記
医療機関記入欄（主治医が記入してください。）
（フリガナ）
受診者氏名	
夫
	　（　　　　　　　　　　　　　）	
妻	（　　　　　　　　　　　　　）	
受診者生年月日		　　　　　　年　　月　　日生		　　　　　　年　　月　　日生	
今回の治療方法	□一般不妊治療（人工授精）	院外処方（　なし　・　あり　）
　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　年　　　　月　　　　日	
	□特定不妊治療
（該当する番号及び記号に○を付けてください）
１．体外授精　　　２．顕微授精
Ａ 　Ｂ 　Ｃ　 Ｄ　 Ｅ　 Ｆ （※）		
今回の治療期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日	
領収金額	今回の治療にかかった金額の合計
領収金額　　　　　　　　　　　　　　　　円	
妊娠成立の有無	有　　　・　　　無	
（※）助成対象となる治療は次のいずれかに相当するものです
　　Ａ　新鮮胚移植を実施
Ｂ　採卵から凍結胚移植に至る一連の治療を実施（採卵・受精後、胚を凍結し、母体の状態を整えるために１～３周期の間隔をあけた後に胚移植を行うとの治療方針に基づく一連の治療を行った場合）
　　Ｃ　以前に凍結した胚による胚移植を実施
　　Ｄ　体調不良等による移植のめどが立たず治療終了
　　Ｅ　受精できず、または、胚の分割停止、変性、多精子授精などの異常授精等による中止
　　Ｆ　採卵したが卵が得られない、又は状態のよい卵が得られないため中止
　（注）採卵に至らないケース（女性への侵襲的治療のないもの）は助成対象となりません。