様式第2号(第3条関係)
自立支援医療(育成医療)意見書	
フリガナ
受診者氏名	　	年齢	歳	　　　　年　　月　　日生	
受診者住所	〒　　　―	
病名	　	先天性・後天性	
		発症年月日	　　　　年　　月　　日	
障害の種類
(該当するものに○を付けてください。)	(1)肢体不自由　　　　(2)視覚障害　　　　(3)聴覚・平衡機能障害
(4)音声・言語・そしゃく機能障害　　　　　(5)心臓機能障害　　　(6)腎臓機能障害
(7)小腸機能障害　　(8)その他内臓障害　　(9)免疫機能障害	
医療の具体的方針	　	
診療予定期間	　　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　　　　年　　　月　　　日まで	
治療	治療見込み期間	入院治療期間
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
通院治療回数並びに期間　　　回　　　日間　　　通算　　　　　日間	
		訪問看護予定回数並びに期間	　　回	　　日間	
	医療費概算額	入院治療費　　　　　　　　　円
通院治療費　　　　　　　　　円　　計　　　　　　　　　　　　円
補装具・訪問看護費等　　　　　　　　　円	
移送費見込額	円　	
医療費及び移送費合計額	円　	
治療後における障害の回復状況の見込み	　	
　上記のとおり診断し，その医療費及び移送費を概算します。
　いの町長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定自立支援医療機関名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当医師名　　　　　　　　　　　　　　　　印