様式第1号(第3条関係)
自立支援医療費(育成・更生・精神通院)支給認定申請書(新規・再認定・変更)
※1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
障害者・児	フリガナ

受診者氏名		年齢	歳	生年月日	
					　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	
受診者住所	いの町	電話番号	　	
	個人番号															
受診者が１８歳未満の場合	フリガナ

保護者氏名	　	受診者との関係	　	
		　			
	
保護者住所
※2	いの町
	電話番号
※2	　	
	保護者個人番号															
負担額に関する事項	受診者の被保険者証の記号及び番号	　	保険者名	　	
	受診者と同一保険の加入者		同一保険加入者の個人番号													
	該当する所得区分
※3	　生保　・　低1　(右記の年金、手当の受給　　無　・　有　〔　障害年金　・　遺族年金　・　特別児童扶養手当　・　特別障害者手当等　〕

　　低2　・　中間1　・　中間2　・　一定以上	
重度かつ継続　※4	該当　　・　　非該当	受給者番号　※5	　	
　　身体障害者手帳番号	高知県　第　　　　　　　　　　　　　号	精神障害者保健福祉手帳番号	　	
受診を希望する指定自立支援医療機関(薬局・訪問看護事業者を含む)	医療機関名	所在地・電話番号	
	　	　	
　　　私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。なお、給付決定に必要な世帯の税額などについては、いの町が保管している課税台帳等により、ほけん福祉課長が確認することを世帯全員が承諾します。

　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　いの町長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印(※6)	
※1　該当する医療の種類及び新規・変更(自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合)のいずれかに○をする。
※2　受診者本人と異なる場合に記入。
※3　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※4　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※5　再認定または変更の方のみ記入。
※6　申請者氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。

ここから下の欄には記入しないでください。

　　　自治体記入欄
申請受付年月日	　	進達年月日	　	認定年月日	　	
前回所得区分	　生保　・　低1　・　低2　・　中間1　・　中間2　・　一定以上	重度かつ継続	　該当(　障害　・　多数該当　)　・　非該当	
今回所得区分	　生保　・　低1　・　低2　・　中間1　・　中間2　・　一定以上	重度かつ継続	　該当(　障害　・　多数該当　)　・　非該当	
所得確認書類	　　個人番号　　　市町村民税課税証明書　　　　市町村民税非課税証明書　　　　　標準負担額減額認定証　　　　
　　生活保護受給世帯の証明書　　　　その他収入等を証明する書類(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
前回の受給者番号	　	今回の受給者番号	　	
備考