様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日

いの町長　　　様

申請者　　 郵便番号　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　
所有者との続柄　　　　　　　　　　

いの町老朽住宅等除却事業補助金交付申請書

　いの町老朽住宅等除却事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
　なお、土地・家屋の関係者の同意は得ており、後日に紛議が生じてもいの町に迷惑はかけません。
記

１　交付申請額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円
２　事業着工予定　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
３　事業完了予定　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
４　除却する家屋の所在地　　いの町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
５　跡地の利用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
６　添付書類
（１）　申請時に所有者として記録されている者
※登記事項証明書・固定資産税納税通知書・名寄帳兼課税台帳など
（２）　身分証明書の写し
（３）　除却工事費見積書
※内訳明細の分かるもの
（４）　付近見取図
（５）　除却前の写真
（６）　申込者に町税及び県税の滞納がないことを証明する書類
（７）　土地・家屋の所有者が複数人いる場合は全員の同意書と戸籍謄本
※貸借人又は使用借人がいる場合は交付決定日前までに退去が完了していること