様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日
いの町長　　　様
（申請者）住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

いの町家具等安全対策支援申請書

家具等安全対策の支援を受けたいので、いの町家具等安全対策支援事業実施要綱第３条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１．	家具等安全対策先の家屋所在地　

　　いの町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．家具等安全対策先の家屋の種類（いずれかに○を入れてください。）

持家・借家・アパート・町営住宅・県営住宅・その他（　　　　　　　　　　　）

３．希望する家具等安全対策の内容（希望する内容に○を入れてください。）

家具等の転倒防止、収納物の落下等防止、ガラスの飛散防止
４．所有者又は管理者の承諾（自己の所有する家屋以外の家屋に居住する場合）
家具等安全対策を行うことを承諾します。	
　　　　　年　　　　月　　　　日	
　　　　　所有者又は管理者　　　住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
（添付書類）
(1)	申込者に町税の滞納がないことを証明する書類
(2)	申込者に県税の滞納がないことを証明する書類

５．いの町税の納付状況
　上記添付資料（１）の書類の代わりに、その可否を審査するために申請者のいの町税の納付状況について確認することに同意します。
　　　　　年　　　　月　　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印