様式第1号（第4条関係）
年　月　日
いの町長　　　様
（申請者）住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

家具転倒防止金具等取付申請書

いの町家具転倒防止金具等取付事業実施要綱第4条の規定に基づき、下記に掲げる条件を承認し、転倒防止金具等の取付を申請します。また、いの町が家具転倒防止金具等取付の申請に対する適否を決定するにあたり、申請書に記載された状況について官公署に必要な文書の閲覧もしくは資料の提供を求め、又は、その他の関係人に報告を求めることに同意します。

記

１．取付先の家屋所在地　
　いの町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．取付先の家屋の種類（いずれかに○を入れてください。）
持家・借家・民営住宅・町営住宅・県営住宅・その他（　　　　　　　　　　　）

３．取付希望家具
	家 具 の 種 類	家 具 の 設 置 場 所	
１			
２			
３			
４			
５			

４．ガラス飛散防止フィルムの取付
　　　　　　　　　　　　　　　　枚（４枚まで）

５．家主等の承諾（持家以外の方が対象となります。）
	
家具の転倒防止のために、転倒防止金具等により家具を家屋に固定することを承諾します。	
　　　　　年　　　　月　　　　日	
　　　　　所有者又は管理者　　　住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印