様式第１号（第６条関係）
　年　　月　　日

いの町長　　　　　様

　　〒
住　　所
　　　　　　　　　　　　　
電話番号

いの町ブロック塀等対策推進補助金交付申請書

　いの町ブロック塀等対策推進補助金交付要綱第６条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
　この申請書及び添付書類に記載した内容を、個人が特定できない範囲内で耐震対策関連事業の普及・啓発目的で利用することに同意します。

記

１　交付申請額　　　金　　　　　　　　円

２　対策事業の概要
所在地	いの町	
対策事業費（見積額）		
対策事業の内容		

（添付書類）
(1)	申込者に町税の滞納がないことを証明する書類
(2)	申込者に県税の滞納がないことを証明する書類
(3)	位置図、配置図、平面図等
(4)	対策事業費見積書（内訳が記載されているものに限る。）
(5)	別表第２又は別表第３
　上記（1）の書類の代わりに、申込者の町税等の納税状況を町が確認することに同意します。
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印