様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
いの町長　　　　　　　　様
（申請者）住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

いの町家具等安全対策事業補助金交付申請書

いの町家具等安全対策事業実施要綱第６条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額　　　金　　　　　　　　円

２　対策事業の概要
家屋所在地	いの町	
家屋の種類
（いずれかに○を入れてください。）	持家・借家・アパート・町営住宅・県営住宅・
　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
対策事業費（見積額）		
対策事業の内容
（該当事業に〇を入れてください。）	・家具等の転倒防止
・収納物の落下等防止
・ガラスの飛散防止	

３．所有者又は管理者の承諾（自己の所有する家屋以外の家屋に居住する場合）
家具等安全対策を行うことを承諾します。	
　　　　　年　　　　月　　　　日	
　　　　　所有者又は管理者　　　　　住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

（添付書類）
(1)申請者に町税の滞納がないことを証明する書類
(2)申請者に県税の滞納がないことを証明する書類
(3)家具等安全対策事業費見積書（内訳が記載されているものに限る。）
　上記添付書類（１）の書類の代わりに、その可否を審査するために申請者の町税の納付状況について確認することに同意します。
　　　　　年　　　　月　　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印