第１号様式（第３条関係）

災害時協力井戸登録申出書

年　 月　 日
いの町長　　　　　様
　住所　　　　　　　　　　
申出者 氏名　　 
電話

私が所有（管理）する下記の井戸について、いの町災害時協力井戸の登録に関する要綱第３条第１項の規定により、災害時協力井戸として登録することを申し出ます。
なお、災害時協力井戸に登録された場合には、災害時において広く町民が活用できるよう井戸の所在地等を公表することに同意します。
記
井戸の所在地	□上記住所に同じ	
井戸の所有（管理）者	□上記氏名に同じ	
設置位置	□宅地内（□屋内　□屋外）　□田畑  □その他（　　　　　）	
くみ上げ方法	□電動ポンプ □手動ポンプ  □つるべ式　□その他（　　　　　）	
使用状況　	□日常的に利用
○飲料水に利用
○生活用水（洗濯、掃除、風呂等）に利用
○事業（業務）に利用    ○かんがい用水に利用
○その他（                                 ）
□あまり利用していない	
水量	□年中よく出る    □渇水時には枯れる    □不明	
水質の状況	色、濁り、臭い、沈殿物など
□特に異常はない  □その他（                      ）