様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
いの町長　様
申請者（対象児童の保護者）　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　－　　　－　　　）

いの町多子世帯保育料等軽減補助金交付申請書

　　　　　年度において、いの町多子世帯保育料等軽減補助金の交付を受けたいので、交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。また、世帯の状況について、いの町長が関係課へ情報照会をすることに同意します。

記

対象児童氏名	（第　　子）	
生年月日	　　　　年　　　月　　　日生	
入所施設名称		
施設利用期間	　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
月額保育料	円	
　※施設利用期間･･･始：入園日　終：年度末又は退園予定日のどちらか早い日

添付書類：保育料の証明となる書類の写し（施設設置者の発行するもの）