様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日

いの町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

いの町猫の不妊又は去勢手術事業補助金交付申請書

　いの町猫の不妊又は去勢手術事業補助金交付要綱第4条の規定により、下記の手術実施に対し補助金の交付を申請します。また、申請の審査の際、私が住民基本台帳に記載されていることについて、町が確認する場合があることを了承します。
　なお、申請するにあたり、下記3の同意事項について同意します。

記

1　不妊去勢手術を希望する猫

名前
		
性別	
オス　・　メス	

年齢
	
　　　　　　　　　　
（ 歳・ヶ月 ）	
種類		

毛色
		
飼い主※	
　　   有　　・　　無	
※飼い主のいる猫については、原則申請者を飼い主とする。

2　希望動物病院

病院名

所在地

電話番号

3　同意事項
(1)飼い猫
・手術後は首輪・迷子札・マイクロチップなどにより飼い主を明示するとともに、近隣住民に迷惑をかけないように努め、終生にわたり適正に飼養します。

(2)飼い主のいない猫
・手術時に、耳にＶ字カットなど、手術済みの明示となる措置を施すとともに、適正な飼養管理に努めます。