別紙2(第4条関係)(自宅用)

年　　月　　日　　

住宅改造の承諾書

(住宅所有者)　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

　私は、下記表示の住宅に、(対象者氏名)　　　　　　　　　　　　　　　が別紙「住宅改造支援事業費補助金交付申請書」の住宅改造を行うことを承諾いたします。

記

　　所在地