別紙1(第4条関係)(賃借用)

年　　月　　日　
住宅改造の承諾についてのお願い
(賃貸人)
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　様

(賃借人)　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
　私が賃借している下記(1)の住宅の住宅改造を、別紙「住宅改造支援事業費補助金交付申請書」のとおり行いたいので、承諾願います。
記
	
　	(1)　住宅	名称	　	　	
		所在地	　		
		住戸番号	　		
	
(2)　住宅改造(改修)の概要	個所・部位	内容		
		　	　		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
承諾書
上記について、承諾いたします。
　(なお、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
年　　月　　日　　　
(賃貸人)　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印	
【注】
1　賃借人は、本承諾書の点線から上の部分を記載し、賃貸人に2通提出してください。賃貸人は、承諾する場合には本承諾書の点線から下の部分を記載し、1通を賃借人に返還し、1通を保管してください。
2　(1)の欄は、契約書頭書を参考にして記載してください。
3　承諾にあたっての確認事項等があれば、「なお、」の後に記載してください。