様式第2号(第5条関係)
日常生活用具についての意見書	
本人氏名	　	男
女	生年月日	年　　月　　日	
住所	　	
障害名及び障害部位	　	
日常生活用具要否についての意見	のため下記の日常生活用具を必要と認める。	
日常生活用具名	　	
備考	　	
　上記のとおり診断する。

　　　　年　　月　　日
病院名　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　印