様式第6号(第6条関係)
養育医療
療育	給付継続協議書	
医療券
療育券	交付番号	第　　　　　　　号	医療券
療育券	交付年月日	　　　　年　　月　　日	
受療者氏名	　	男・女	生年月日	　　　　年　　月　　日	
申請者氏名	　	医療券
療育券	の有効期限	　　　　年　　月　　日	
申請者住所	　	
継続の理由	　	
現在の症状	　	
今後の医療の具体的方針	　	
継続診療予定期間	　　　　　年　　月　　日　から　　　　　　年　　　月　　　日　まで	
　　上記のとおり協議します。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　指定医療機関
　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　医師名

　　いの町長　　　　　　　　　　　様