様式第３号・第３―１号（第４条関係）
世帯調書
申請者氏名		本人氏名		
本人の属する世帯構成	(1)世帯構成員名
および個人番号	続柄	生年月日	職業
（勤務先）	(2)
階層区分	(3)
市町村民税の所得割の額	(4)
備考	

								

(5)世帯外扶養義務者	氏名および個人番号								
	住所								
	氏名および個人番号								
	住所								
【記載要領】
（１）「世帯構成員」とは、児童本人と生計を一つにしている者をいいます。本人を含めて、全世帯構成員を記載してください。
「扶養義務者」とは、父母、祖父母、兄弟姉妹、そのほか家庭裁判所で扶養の義務が負わされた叔父叔母等、民法第８７７条に定められている者です。次の(2)、(5)で参照のこと。
（２）「階層区分」の欄には、児童本人、扶養義務者について次により記号で記入してください。
なお、注（1）参照のこと。
①　現在生活保護法の被保護者である場合･･････････････････････････････････････････････ａ
（生活扶助のほか医療扶助等を受けている場合も含みます。）
②　ａにあたる場合を除いて、本年度分（不明のときは前年度）の市町村民税が課税されていないか又は免除になっている場合･･････････････････････････････････････････････････････ｂ
③　ａにあたる場合を除いて、本年度分（不明のときは前年度）の市町村民税均等割の額のみの場合･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ｃ
④　ａにあたる場合を除いて、本年度分（不明のときは前年度）の市町村民税所得割の額がある場合･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ｄ
（３）階層区分がｄである者（児童本人の扶養義務者で所得税を課税されている者）については、その市町村民税所得割の年額を記入してください。
（４）世帯構成員中本人以外の児童が、養育医療の給付若しくは療育の給付を受け、又は受けることが決定しているときは、その旨を備考欄に記入してください。
（５）「世帯外扶養義務者」の欄には、世帯構成員以外で現に児童本人に対して扶養を履行している扶養義務者がいる場合にのみ記載してください。

注（1）扶養義務者の階層区分について、次の例により、それを証明する関係書類を必ず添付してください。ただし、児童本人または扶養義務者で１８才未満のものは未就業であれば証明書は不要です。
① 階層区分ａの証明
被保護者であることを証明する証明書
② 階層区分ｂの証明
市町村民税非課税又は免除を証明する市町村長又は市町村民税の特別徴収義務者の証明書
③ 階層区分ｃ、ｄの証明
市町村民税の課税額について証明する市町村長又は市町村民税の特別徴収義務者の証明書

注（2）申請後給付が終了するまでの間に上記記載事項に変更が生じた場合は、速やかに届け出てください。

注（3）寡婦（夫）のみなし適用を受ける場合は、養育医療給付事業寡婦（夫）みなし適用申請書（様式第３－１号）を提出してください。

 　年 　月 　日

養育医療給付事業寡婦（夫）みなし適用申請書

いの町長 　様

申請者氏名：　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　子の名前：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所：
　
私は、養育医療給付事業利用にあたり、当該事業の費用負担の算定に関して、寡婦又は寡夫のみなし適用を受けたいので、添付書類を添えて申請致します。

【寡婦又は寡夫とみなされる者として該当する番号をチェックしてください】
□ ① 婚姻によらないで母となった女子であって、現に婚姻をしていないもののうち、扶養親族その他その者と生計を一にする子（前年の所得が基礎控除額以下である子）を有するもの

□ ② ①に掲げる者のうち、扶養親族である子を有し、かつ、前年の所得が500 万円以下であるもの

□ ③ 婚姻によらないで父となった男子であって、現に婚姻をしていないもののうち、その者と生計を一にする子（前年の所得が基礎控除額以下である子）を有し、前年の所得が500 万円以下であるもの

（注１）「前年の所得」とは、地方税法第313 条第１項に規定する所得（総所得金額、退職所得金額及び山林所得金額）の合計額となります。また、本事業の利用日が１月から６月の場合は、前々年の所得となります。

（注２）「基礎控除額」とは、所得税法第86 条第１項の規定により控除される額（38 万円）となります。
【添付書類】
（１）申請者・子の戸籍全部事項証明書
（２）その他町が必要と認めるもの

【注意事項】（申請にあたっては、下記の内容について同意の上申請を行ってください。）
・町が必要と認めた範囲において、児童扶養手当の支給に関する情報や申請者及び対象となる子の課税状況等の寡婦（夫）とみなすために必要な情報を関係部署に照会又は情報提供する場合があります。
・また、本事業利用後において、申請内容に虚偽があった場合は、寡婦（夫）みなし適用を取り消し、当該申請に基づき適用された利用料の減額分について全額返還いただくこととなります。