様式第1号(第4条関係)
養育医療給付申請書	
本人	ふりがな
氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
	住所地
(住民票所在地)	郵便番号	
	現在地
(住所地と異なる場合)	郵便番号	
扶養義務者	ふりがな
氏名	　	本人との続柄	　	
	居住地	郵便番号	
	電話番号	　	
被保険者証等の記号及び番号	　	
被保険者等の名称	　	
希望する指定養育医療機関の名称及び所在地
(所在地は本人現在地と同じ場合は省略可能)	　	
備考	　	
　別紙関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。
　なお、給付決定のための税額の確認については、町が保管している台帳により、担当課長が行うことを全員が承諾します。

　　　申請者住所　　　郵便番号

　　　本人との続柄
　　　申請者氏名　(自署もしくは記名押印)

　　　電話番号
　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　いの町長　　　　　　　　　　　　　　　　様	
申請受付年月日	　	決定年月日	　	
記載上の注意
・「住所地」の欄は、住民票上の住所を記入してください。
・「現在地」の欄は、現在所在する場所を記入してください。病院等に入院しているときは、その住所を記入してください。
・「居住地」欄は、現在居住している住所を記入してください。帰省等している場合は帰省先等を記入してください。