様式第１号（第６条関係）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　いの町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）

補助事業認定申請書

いの町住宅耐震改修費等補助金交付要綱第６条第２項の規定に基づき、下記の事業について、補助事業の認定を申請します。
記

	耐震改修事業の区分	住宅耐震改修工事（標準型・最終型）		
	 住宅所在地	　　		
	 耐震診断受診年度	　　年度		
	 家屋番号※1）	　　　　　　　　　　番		
	計画を作成する耐震診断士			
	選任する耐震診断士			
	改修工事着手予定日
	　年　　月　　日		
	 改修工事完了予定日	　年　　月　　日		
	 補助対象経費	　（１）耐震改修計画作成　　　　　　　　千円（予定）
　（２）耐震改修工事　　　　　　　　　　千円（予定）		
	 補助金交付申請額	　（１）耐震改修計画作成　　　　　　　　千円（予定）
（２）耐震改修工事　　　　　　　　　　千円（予定）		
添付書類
（１）　申込者に町税及び県税の滞納がないことを証明する書類
（２）	耐震診断報告書（写し）ただし、第2条第6号に規定する耐震診断を行わず申請する場合にあっては、建築年が確認できるものを提出し、耐震診断士が実施した当該住宅に係る精密診断法による耐震診断報告書を後日提出するものとする。
　　　　（３）　改修計画書
　　　　（４）　位置図、配置図、平面図等（改修内容の記載されたもの）
　　　　（５）　耐震改修工事後の想定耐震診断報告書
　　　　（６）　耐震改修工事費見積内訳書

※１）いの町木造住宅耐震診断事業を実施した場合のみ記入