様式第1号(第7条関係)
年　　月　　日　　
　　　いの町長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
生年月日　　年　月　日　　
電話　　　　　　　　　　　

浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

　　　　　年度において、浄化槽を設置したいので、いの町浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第7条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
1　設置場所の地名地番	　	
2　交付申請額	合計	補助金合計　　　　　　　　　　　　　　円　	
	内訳	本体設置費補助金　　　　　　　　　　　円　
（単独処理浄化槽撤去費補助金を含む）	
		宅内配管費補助金　　　　　　　　　　　円　	
3　建築物所有者	1　本人　　2　共有(　　人)　3その他(　　)	
4　浄化槽敷地所有者	1　本人　　2　共有(　　人)　3その他(　　)	
5　浄化槽人槽規模	人槽　　　	
6　着工予定年月日	　　　　年　　月　　日	
7　事業完了予定年月日	　　　　年　　月　　日	
8　工事区分	1　新設　2　改築　3　既存単独処理浄化槽からの転換
4　その他	
(添付書類)
1　審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し
2　浄化槽工事費見積明細書
3　設置場所の案内図及び浄化槽設置配管計画図
4　国庫補助指針に適合するものとして登録された浄化槽にあっては、登録証の写し及び登録浄化槽管理票C票
5　小型合併処理浄化槽機能保証制度に基づく登録証
6　浄化槽設置工事請負契約書の写し
7　住宅等を借りている者は賃貸人の承諾書
8　浄化槽工事業の登録通知書の写し又は特例工事業届出書及び浄化槽設備士免状の写し
9　既存単独処理浄化槽が確認できる写真及び配管図面（単独処理浄化槽撤去費または宅内配管費の補助を受ける場合）
10　浄化槽法定検査申込書の写し
11　県税納税証明書
12　町税納税証明書
13　その他町長が必要と認める書類