様式第10号(第11条関係)
いの町日中一時支援事業支給申請書兼負担上限月額認定等申請書

　いの町長　　　　様
	
　次のとおり申請します。	申請年月日　　　　　年　　月　　日　	
　	申請者	フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日　　	　	
		氏名	　				
				個人番号														
		居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　		
	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　　		
	支給申請に係る障害児氏名	　				
			個人番号	　													
	身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神障害者保健福祉手帳番号	　		
	サービス利用の状況	障害福祉関係サービス	利用中のサービスの種類と内容等		
		介護保険サービス	要介護認定	有・無	要介護度	要支援(　)・要介護　1　2　3　4　5		
			利用中のサービスの種類と内容等		
		地域生活支援事業サービス	利用中のサービスの種類と内容等		
	申請に係る具体的内容	　		
　	
　	負担上限月額について	□　負担上限月額に関する認定
　　下記の区分の適用を申請します。(あてはまるものに○をつける)
　　1　生活保護受給世帯
　　2　市町村民税非課税世帯に属するものであって、合計所得金額及び障害基礎年金等の収入の合計額が80万円以下のもの
　　3　市町村民税非課税世帯に属するものであって、2以外のもの
　　4　市町村民税課税世帯(障害者：所得割16万円未満、障害児：28万円未満)に属する者	　	
	世帯範囲の特例	□　下記のいずれにもあてはまるため、住民票に記載された世帯ではなく、申請者のみ又は申請者及びその配偶者のみの世帯とすることを申請します。
　　1　税制上、障害者が同一の世帯に属する者の扶養控除の対象となっていない。
　　2　医療保険制度において、同一の世帯に属する者の被扶養者となっていない。		
	申請書提出者　氏名	　	申請者との関係	　		
	申請書提出者　住所	〒
電話番号