様式第1号(第8条関係)
年　　月　　日
いの町長　様
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
(　　　年　　　月　　　日生)
電話番号　　　　　　　　　　
いの町住宅改造支援事業費補助金交付申請書

　　　年度において、次のとおり住宅改造支援事業費補助金の交付を申請します。
障害名又は身体状況	　	要介護度	認定なし

要支援1・2

要介護1・2・3・4・5	
		障害者手帳及び等級	　　高知県　第　　　号

(　年　　月　　日交付)

種　　　　　級	
利用している補装具等	　	住宅の所有者	1　自家

2　借家

(家主の承諾　有・無)	
改造する理由	　	
改造する箇所	□浴室　　　□玄関　　　□台所　　　□便所　　　□廊下　　　□階段

□居室　　　□その他
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考	　	
　(注意)　業者の見積書、改造箇所の平面図、写真を添付してください。