様式第７号（第５条関係）
日常生活用具についての意見書（紙おむつ等）
氏名	　	生年月日	　　　年　　月　　日	
住所	　	
病名	　	発生時期	　　　年　　月　　日	
障害名	　	　	種　　　　級	
給付要件	該当する項目の番号を〇で囲んでください。	
	①治療によって軽快の見込みのないストマ周辺の著しいびらん、ストマの変形のため、ストマ装具を装着することができない。	
	②先天性疾患（先天性鎖肛を除く）に起因する神経障害による高度の排便機能障害又は高度の排尿機能障害がある。	
	③先天性鎖肛に対する肛門形成術に起因する排便機能障害がある。	
	④脳性麻痺等脳原性運動機能障害により排尿若しくは排便の意思表示が困難。	
上記項目についての意見等※	　	　	　	　	　	
上記のとおり日常生活用具の必要が認められる。
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　　　　　　　　　医療機関名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師名　　　　　　　　　　　　　　印	
※給付要件①～④に対する病状や身体的な状態等についてご記入ください。給付要件④については、意思表示が困難な理由についてご記入ください。