様式第1号(第5条関係)

日常生活用具給付申請書

　　　　年　　　月　　　日　
　いの町長　様
（申請者）
住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　印

（個人番号　　　　　　　　　　　　　　）

対象者との関係

電　話

　下記のとおり日常生活用具の給付を申請いたします。
　日常生活用具の給付の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。	
対象者	住所	いの町	
	氏名		
	個人番号													
	生年月日	　　年 　　月　　 日	性別	　　男　・　女	
給付を希望する日常生活用具名	　	
給付を希望する理由	　	
希望する業者名		
生活保護への移行予防措置に関する認定	□　生活保護への移行予防(定率負担減免措置)を希望します。
※福祉事務所の発行する境界層対象者証明書が必要となります。	

町記入欄（聞き取り又は確認後記入のこと。）	
障害者手帳	　　　　県　第　　　　　号　	　　　　種　　　　級	
	年　　月　　日　交付		
障害名又は難病疾病名		
特定疾患医療受給者証	無　・　受給者番号（　　　　　　　　　　）	
介護保険制度状況	未申請・申請中・非該当・要支援(　)・要介護(　)	
施設入所等の有無	　在宅　・　入院中　・　施設名(　　　　　　　　　　)	
該当する所得区分	生活保護 ・ 低所得 ・ 一般 ・ 一定所得以上